टिबिअल फ्रॅक्चरच्या उपचारांसाठी टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल (सुप्रापटेलर दृष्टीकोन)

अर्ध-विस्तारित गुडघ्याच्या स्थितीत टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी सुप्रापटेलर दृष्टीकोन एक सुधारित शस्त्रक्रिया आहे.हॅलक्स व्हॅल्गस स्थितीत सुप्रापेटेलर पध्दतीद्वारे टिबियाच्या इंट्रामेड्युलरी नेलचे अनेक फायदे आहेत, परंतु तोटे देखील आहेत.काही शल्यचिकित्सकांना टिबियाच्या प्रॉक्सिमल १/३ च्या एक्स्ट्रा-आर्टिक्युलर फ्रॅक्चर वगळता सर्व टिबिअल फ्रॅक्चरवर उपचार करण्यासाठी SPN वापरण्याची सवय असते.

SPN साठी संकेत आहेत:

1. टिबिअल स्टेमचे कम्युनिटेड किंवा सेगमेंटल फ्रॅक्चर.2;

2. डिस्टल टिबिअल मेटाफिसिसचे फ्रॅक्चर;

3. कूल्हे किंवा गुडघ्याचे फ्रॅक्चर ज्यामध्ये वळणाची पूर्व-अस्तित्वात असलेली मर्यादा (उदा., क्षीण हिप जॉइंट किंवा फ्यूजन, गुडघ्याचा ऑस्टियोआर्थरायटिस) किंवा गुडघा किंवा नितंब फ्लेक्स करण्यास असमर्थता (उदा., नितंबाच्या मागील बाजूचे अव्यवस्था, ipsilateral चे फ्रॅक्चर फेमर);

4. इन्फ्रापेटेलर टेंडनवर त्वचेच्या दुखापतीसह टिबिअल फ्रॅक्चर;

5. जास्त लांब टिबिया असलेल्या रूग्णात टिबिअल फ्रॅक्चर (टिबिअचा समीपवर्ती टोक फ्लोरोस्कोपी अंतर्गत दृश्यमान करणे कठीण असते जेव्हा टिबियाची लांबी ट्रायपॉडच्या लांबीपेक्षा जास्त असते ज्यामधून फ्लोरोस्कोपी जाऊ शकते).

मिड-टिबिअल डायफिसिस आणि डिस्टल टिबिअल फ्रॅक्चरच्या उपचारांसाठी अर्ध-विस्तारित गुडघा स्थिती टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्राचा फायदा पुनर्स्थित करण्याच्या साधेपणामध्ये आणि फ्लोरोस्कोपीच्या सुलभतेमध्ये आहे.हा दृष्टीकोन टिबियाच्या संपूर्ण लांबीसाठी उत्कृष्ट समर्थन आणि हाताळणीची आवश्यकता न ठेवता फ्रॅक्चरची सोपी बाणू कमी करण्यास अनुमती देतो (आकडे 1, 2).यामुळे इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्रात मदत करण्यासाठी प्रशिक्षित सहाय्यकाची आवश्यकता नाहीशी होते.

आकृती 1: इन्फ्रापॅटेलर दृष्टिकोनासाठी इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्राची वैशिष्ट्यपूर्ण स्थिती: गुडघा फ्लोरोस्कोपिकली भेदक ट्रायपॉडवर वाकलेल्या स्थितीत आहे.तथापि, ही स्थिती फ्रॅक्चर ब्लॉकचे खराब संरेखन वाढवू शकते आणि फ्रॅक्चर कमी करण्यासाठी अतिरिक्त कपात तंत्र आवश्यक आहे.

आकृती 2: याउलट, फोम रॅम्पवरील विस्तारित गुडघ्याची स्थिती फ्रॅक्चर ब्लॉक संरेखन आणि त्यानंतरच्या हाताळणीची सुविधा देते.

सर्जिकल तंत्र

टेबल / स्थिती रुग्ण फ्लोरोस्कोपिक पलंगावर सुपिन स्थितीत झोपतो.खालच्या टोकाचे कर्षण केले जाऊ शकते, परंतु आवश्यक नाही. रक्तवहिन्यासंबंधी सारणी सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी योग्य आहे, परंतु आवश्यक नाही.तथापि, बहुतेक फ्रॅक्चर सेटिंग बेड किंवा फ्लोरोस्कोपिक बेडची शिफारस केली जात नाही कारण ते सुप्रापेटलर ऍप्रोच टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी योग्य नाहीत.

ipsilateral मांडीचे पॅडिंग केल्याने खालच्या टोकाला बाहेरून फिरवलेल्या स्थितीत ठेवण्यास मदत होते.निर्जंतुकीकरण फोम रॅम्प नंतर पोस्टरोलॅटरल फ्लोरोस्कोपीसाठी प्रभावित अंगाला कॉन्ट्रालॅटरल बाजूच्या वर उचलण्यासाठी वापरला जातो आणि कूल्हे आणि गुडघ्याची वाकलेली स्थिती देखील पिन आणि इंट्रामेड्युलरी नेल प्लेसमेंटला मार्गदर्शन करण्यात मदत करते.इष्टतम गुडघा वळण कोन अजूनही वादविवाद आहे, Beltran et al.10° गुडघा वळवण्याचा सल्ला देत आहे आणि कुबियाक 30° गुडघा वळवण्याची सूचना देतो.बहुतेक विद्वान सहमत आहेत की या श्रेणींमध्ये गुडघा वाकणे कोन स्वीकार्य आहेत.

तथापि, ईस्टमन आणि इतर.असे आढळले की गुडघ्याचा वळणाचा कोन हळूहळू 10° वरून 50° पर्यंत वाढल्याने, इन्स्ट्रुमेंटच्या पर्क्यूटेनियस प्रवेशावर फेमोरल टॅलोनचा प्रभाव कमी झाला.त्यामुळे, गुडघ्याचा वळणाचा मोठा कोन योग्य इंट्रामेड्युलरी नेल एंट्री पोझिशन निवडण्यात आणि सॅगेटल प्लेनमधील कोनीय विकृती सुधारण्यास मदत करेल.

फ्लोरोस्कोपी

सी-आर्म मशीन बाधित अंगापासून टेबलच्या विरुद्ध बाजूस ठेवली पाहिजे आणि जर सर्जन बाधित गुडघ्याच्या बाजूला उभा असेल तर मॉनिटर सी-आर्म मशीनच्या डोक्यावर आणि जवळ असावा. .हे सर्जन आणि रेडिओलॉजिस्टला डिस्टल इंटरलॉकिंग नेल घातल्याशिवाय मॉनिटरचे सहज निरीक्षण करण्यास अनुमती देते.अनिवार्य नसले तरी, लेखकांनी शिफारस केली आहे की जेव्हा मध्यवर्ती इंटरलॉकिंग स्क्रू चालवायचा असेल तेव्हा सी-आर्म एकाच बाजूला आणि सर्जनला विरुद्ध बाजूला हलवावे.वैकल्पिकरित्या, सी-आर्म मशीन बाधित बाजूला ठेवली पाहिजे तर सर्जन उलट बाजूने प्रक्रिया करतो (आकृती 3).ही पद्धत लेखकांद्वारे सर्वात सामान्यपणे वापरली जाते कारण ती डिस्टल लॉकिंग नेल चालवताना सर्जनला मध्यभागी बाजूपासून पार्श्व बाजूकडे जाण्याची आवश्यकता टाळते.

आकृती 3: शल्यचिकित्सक प्रभावित टिबियाच्या विरुद्ध बाजूला उभा असतो जेणेकरून मध्यवर्ती इंटरलॉकिंग स्क्रू सहजपणे चालवता येईल.डिस्प्ले सी-आर्मच्या डोक्यावर, सर्जनच्या समोर स्थित आहे.

सर्व अँटेरोपोस्टेरियर आणि मध्यवर्ती-पार्श्व फ्लोरोस्कोपिक दृश्ये प्रभावित अंग हलविल्याशिवाय प्राप्त होतात.हे फ्रॅक्चर पूर्णपणे निश्चित होण्यापूर्वी रीसेट केलेल्या फ्रॅक्चर साइटचे विस्थापन टाळते.याव्यतिरिक्त, वर वर्णन केलेल्या पद्धतीद्वारे टिबियाच्या संपूर्ण लांबीच्या प्रतिमा सी-आर्मला न झुकता मिळवता येतात.

त्वचेची चीर मर्यादित आणि योग्यरित्या विस्तारित दोन्ही चीरे योग्य आहेत.इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी पर्क्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन नखे चालविण्यासाठी 3-सेमी चीरा वापरण्यावर आधारित आहे.यापैकी बहुतेक सर्जिकल चीरे रेखांशाच्या असतात, परंतु डॉ. मोरांडी यांनी सुचविल्याप्रमाणे ते आडवे देखील असू शकतात आणि डॉ. टोर्नेटा आणि इतरांनी वापरलेली विस्तारित चीरा एकत्रित पॅटेलर सबलक्सेशन असलेल्या रूग्णांमध्ये दर्शविली जाते, ज्यांना प्रामुख्याने मध्यभागी किंवा पार्श्व पॅरापॅटेलर असतात. दृष्टीकोनआकृती 4 विविध चीरे दर्शविते.

आकृती 4: वेगवेगळ्या सर्जिकल चीरा पद्धतींचे चित्रण.2- पॅरापेटेलर अस्थिबंधन दृष्टीकोन;3- मध्यवर्ती मर्यादित चीरा parapatellar अस्थिबंधन दृष्टिकोन;4- मध्यम लांबलचक चीरा parapatellar अस्थिबंधन दृष्टिकोन;5- पार्श्व पॅरापेटेलर लिगामेंट दृष्टीकोन.पॅरापेटेलर अस्थिबंधन दृष्टीकोन खोल उघड एकतर संयुक्त माध्यमातून किंवा संयुक्त बर्साच्या बाहेर असू शकते.

खोल एक्सपोजर

पर्क्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन प्रामुख्याने रेखांशाच्या रूपात क्वाड्रिसिप टेंडनला वेगळे करून अंतराने इंट्रामेड्युलरी नखे सारख्या उपकरणांना सामावून घेईपर्यंत केले जाते.पॅरापेटेलर लिगामेंट दृष्टीकोन, जो क्वाड्रिसेप्स स्नायूच्या पुढे जातो, टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्रासाठी देखील सूचित केला जाऊ शकतो.एक बोथट ट्रोकार सुई आणि कॅन्युला पॅटेलोफेमोरल जॉइंटमधून काळजीपूर्वक पार केली जाते, ही एक प्रक्रिया आहे जी प्रामुख्याने फेमोरल ट्रोकारद्वारे टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलच्या आधीच्या-उच्च प्रवेश बिंदूला मार्गदर्शन करते.एकदा ट्रोकार योग्यरित्या स्थित झाल्यावर, गुडघ्याच्या सांध्यासंबंधी उपास्थिचे नुकसान टाळण्यासाठी ते सुरक्षित केले पाहिजे.

हायपरएक्सटेन्शन पॅरापेटेलर त्वचेच्या चीरासह, मध्यवर्ती किंवा पार्श्विक दृष्टिकोनासह, मोठ्या ट्रान्सलिगमेंटस चीरा पद्धतीचा वापर केला जाऊ शकतो.जरी काही शल्यचिकित्सक अंतःक्रियात्मकपणे बर्सा अखंड जतन करत नाहीत, कुबियाक आणि इतर.बर्सा अखंड जतन केला पाहिजे आणि अतिरिक्त-सांध्यासंबंधी संरचना पुरेशा प्रमाणात उघड केल्या पाहिजेत असा विश्वास आहे.सैद्धांतिकदृष्ट्या, हे गुडघ्याच्या सांध्याचे उत्कृष्ट संरक्षण प्रदान करते आणि गुडघ्याच्या संसर्गासारखे नुकसान टाळते.

वर वर्णन केलेल्या दृष्टिकोनामध्ये पॅटेलाचे हेमी-डिस्लोकेशन देखील समाविष्ट आहे, ज्यामुळे सांध्यासंबंधी पृष्ठभागावरील संपर्क दाब काही प्रमाणात कमी होतो.जेव्हा लहान संयुक्त पोकळी आणि लक्षणीय मर्यादित गुडघा विस्तार उपकरणासह पॅटेलोफेमोरल संयुक्त मूल्यांकन करणे कठीण असते, तेव्हा लेखक शिफारस करतात की पॅटेला अस्थिबंधन वेगळे करून अर्ध-विस्थापित होऊ शकते.दुसरीकडे, मध्यवर्ती ट्रान्सव्हर्स चीरा, समर्थन करणार्या अस्थिबंधनाचे नुकसान टाळते, परंतु गुडघ्याच्या दुखापतीची यशस्वी दुरुस्ती करणे कठीण आहे.

SPN सुई एंट्री पॉइंट इन्फ्रापॅटेलर पध्दतीप्रमाणेच आहे.सुई घालताना पूर्ववर्ती आणि बाजूकडील फ्लोरोस्कोपी हे सुनिश्चित करते की सुई घालण्याचा बिंदू योग्य आहे.सर्जनने हे सुनिश्चित केले पाहिजे की मार्गदर्शक सुई प्रॉक्सिमल टिबियामध्ये खूप पुढे जात नाही.जर ते खूप खोलवर मागील बाजूने चालवले गेले असेल, तर ते पोस्टरियरी कॉरोनल फ्लोरोस्कोपी अंतर्गत ब्लॉकिंग नेलच्या मदतीने पुनर्स्थित केले पाहिजे.याव्यतिरिक्त, ईस्टमॅन एट अल.असा विश्वास आहे की एंट्री पिनला उच्चारित फ्लेक्स केलेल्या गुडघ्याच्या स्थितीत ड्रिल केल्याने हायपरएक्सटेंडेड स्थितीत फ्रॅक्चर पुनर्स्थित करण्यास मदत होते.

कपात साधने

कपात करण्याच्या व्यावहारिक साधनांमध्ये वेगवेगळ्या आकाराचे पॉइंट रिडक्शन फोर्सेप्स, फेमोरल लिफ्टर्स, एक्सटर्नल फिक्सेशन डिव्हाईस आणि एका कॉर्टिकल प्लेटसह लहान फ्रॅक्चर तुकड्यांच्या फिक्सेशनसाठी अंतर्गत फिक्सेटर समाविष्ट आहेत.वर नमूद केलेल्या कपात प्रक्रियेसाठी ब्लॉकिंग नखे देखील वापरल्या जाऊ शकतात.रिडक्शन हॅमरचा उपयोग बाणूच्या कोन आणि ट्रान्सव्हर्स डिस्प्लेसमेंट विकृती सुधारण्यासाठी केला जातो.

रोपण

ऑर्थोपेडिक अंतर्गत फिक्सेटरच्या अनेक उत्पादकांनी टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नखांच्या मानक प्लेसमेंटचे मार्गदर्शन करण्यासाठी इंस्ट्रुमेंटेड वापर प्रणाली विकसित केली आहे.यात विस्तारित पोझिशनिंग आर्म, मार्गदर्शक पिन लांबी मोजण्याचे यंत्र आणि मेड्युलरी विस्तारक समाविष्ट आहे.ट्रोकार आणि ब्लंट ट्रोकार पिन इंट्रामेड्युलरी नेल ऍक्सेसचे चांगले संरक्षण करतात हे खूप महत्वाचे आहे.शल्यचिकित्सकाने कॅन्युलाच्या स्थितीची पुष्टी करणे आवश्यक आहे जेणेकरून ड्रायव्हिंग उपकरणाच्या खूप जवळ असल्यामुळे पॅटेलोफेमोरल संयुक्त किंवा पेरीआर्टिक्युलर स्ट्रक्चर्सला दुखापत होणार नाही.

लॉकिंग स्क्रू

समाधानकारक घट राखण्यासाठी पुरेशा प्रमाणात लॉकिंग स्क्रू घातल्याचे सर्जनने सुनिश्चित केले पाहिजे.लहान फ्रॅक्चरच्या तुकड्यांचे (प्रॉक्सिमल किंवा डिस्टल) फिक्सेशन जवळच्या फ्रॅक्चरच्या तुकड्यांमधील 3 किंवा अधिक लॉकिंग स्क्रूने किंवा फिक्स-अँगल स्क्रूने पूर्ण केले जाते.टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्राचा सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन स्क्रू ड्रायव्हिंग तंत्राच्या बाबतीत इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोन सारखाच आहे.फ्लूरोस्कोपी अंतर्गत लॉकिंग स्क्रू अधिक अचूकपणे चालवले जातात.

जखम बंद

विस्फारण्याच्या वेळी योग्य बाह्य आवरणासह सक्शन हाडांचे मुक्त तुकडे काढून टाकते.सर्व जखमांना पूर्णपणे सिंचन करणे आवश्यक आहे, विशेषत: गुडघ्याच्या शस्त्रक्रियेच्या जागेवर.क्वाड्रिसेप्स टेंडन किंवा लिगामेंट लेयर आणि फाटण्याच्या जागेवरील सिवनी नंतर बंद केली जाते, त्यानंतर त्वचा आणि त्वचा बंद होते.

इंट्रामेड्युलरी नखे काढून टाकणे

सुप्रापेटेलर पध्दतीने चालवलेले टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नखे वेगळ्या शस्त्रक्रियेद्वारे काढले जाऊ शकतात की नाही हे विवादास्पद आहे.इंट्रामेड्युलरी नेल काढण्यासाठी ट्रान्सआर्टिक्युलर सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन हा सर्वात सामान्य दृष्टीकोन आहे.हे तंत्र 5.5 मिमी पोकळ ड्रिल वापरून सुप्रापेटेलर इंट्रामेड्युलरी नेल चॅनेलद्वारे ड्रिल करून नखे उघडते.नखे काढून टाकण्याचे साधन नंतर चॅनेलद्वारे चालविले जाते, परंतु ही युक्ती कठीण असू शकते.पॅरापेटेलर आणि इन्फ्रापॅटेलर पध्दती इंट्रामेड्युलरी नखे काढून टाकण्याच्या पर्यायी पद्धती आहेत.

जोखीम टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्राच्या सुप्रापटेलर पद्धतीच्या शस्त्रक्रियेतील जोखीम म्हणजे पॅटेला आणि फेमोरल टॅलस कूर्चाला वैद्यकीय इजा, इतर इंट्रा-आर्टिक्युलर स्ट्रक्चर्सला वैद्यकीय इजा, सांधे संक्रमण आणि इंट्रा-आर्टिक्युलर डेब्रिज.तथापि, संबंधित क्लिनिकल केस रिपोर्ट्सचा अभाव आहे.कोंड्रोमॅलेशिया असलेल्या रुग्णांना वैद्यकीयदृष्ट्या प्रेरित कूर्चाच्या दुखापतींना अधिक धोका असतो.पॅटेलर आणि फेमोरल आर्टिक्युलर पृष्ठभागाच्या संरचनेचे वैद्यकीय नुकसान हे सर्जनसाठी विशेषत: ट्रान्सअर्टिक्युलर पध्दत वापरून चिंतेचा विषय आहे.

आजपर्यंत, अर्ध-विस्तार टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्राचे फायदे आणि तोटे यावर कोणतेही सांख्यिकीय क्लिनिकल पुरावे नाहीत.