टिबिअल फ्रॅक्चरच्या उपचारांसाठी टिबियल इंट्रॅमड्युलरी नेल (सुप्रापॅटेलर दृष्टीकोन)

अर्ध-विस्तारित गुडघ्याच्या स्थितीत टिबियल इंटेडमॅमेड्युलरी नेलसाठी सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन हा एक सुधारित शस्त्रक्रिया दृष्टिकोन आहे. हॅलक्स व्हॅल्गस स्थितीत सुप्रापेटेलर पध्दतीद्वारे टिबियाचे इंट्रेमेड्युलरी नेल सादर करण्याचे बरेच फायदे आहेत, परंतु तोटे देखील आहेत. टिबियाच्या प्रॉक्सिमल १/3 च्या अतिरिक्त-आर्टिक्युलर फ्रॅक्चर वगळता सर्व टिबियल फ्रॅक्चरचा उपचार करण्यासाठी काही सर्जन एसपीएन वापरण्याची सवय आहेत.

एसपीएनचे संकेत आहेतः

1. टिबियल स्टेमचे कम्युनिटेड किंवा सेगमेंटल फ्रॅक्चर. 2;

2. दूरस्थ टिबियल मेटाफिसिसचे फ्रॅक्चर;

3. फ्लेक्सनच्या पूर्व-विद्यमान मर्यादेसह हिप किंवा गुडघाचे फ्रॅक्चर (उदा. डीजेनेरेटिव्ह हिप जॉइंट किंवा फ्यूजन, गुडघाचा ऑस्टियोआर्थरायटीस) किंवा गुडघा किंवा हिप (उदा. हिपचे पोस्टरियर डिस्लोकेशन, आयपीसिडलर फेमरचे फ्रॅक्चर);

4. इन्फ्रापेटेलर टेंडनमध्ये त्वचेच्या दुखापतीसह टिबियल फ्रॅक्चर;

5. जास्त लांब टिबिया असलेल्या रूग्णात एक टिबियल फ्रॅक्चर (टिबियाचा प्रॉक्सिमल एंड फ्लोरोस्कोपी अंतर्गत व्हिज्युअलायझेशन करणे बर्‍याच वेळा कठीण असते जेव्हा टिबियाची लांबी ट्रायपॉडच्या लांबीपेक्षा जास्त असते ज्याद्वारे फ्लोरोस्कोपी जाऊ शकते).

मिड-टिबियल डायफिसिस आणि डिस्टल टिबियल फ्रॅक्चरच्या उपचारांसाठी अर्ध-विस्तारित गुडघा स्थिती टिबियल इंटेड्युलरी नेल तंत्राचा फायदा फ्लोरोस्कोपीच्या पुनर्स्थापन आणि सुलभतेच्या साधेपणामध्ये आहे. हा दृष्टिकोन टिबियाच्या पूर्ण लांबीचे उत्कृष्ट समर्थन आणि हाताळणीची आवश्यकता नसताना फ्रॅक्चरची सुलभ धनुष्य कमी करण्यास अनुमती देते (आकडेवारी 1, 2). हे प्रशिक्षित सहाय्यकाची इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्रात मदत करण्यासाठी आवश्यकता दूर करते.

आकृती 1: इन्फ्रापेटेलर पध्दतीसाठी इंट्रॅमेड्युलरी नेल तंत्रासाठी ठराविक स्थिती: गुडघा फ्लोरोस्कोपिकली प्रवेश करण्यायोग्य ट्रायपॉडवर लवचिक स्थितीत आहे. तथापि, ही स्थिती फ्रॅक्चर ब्लॉकचे खराब संरेखन वाढवू शकते आणि फ्रॅक्चर कमी करण्यासाठी अतिरिक्त कपात तंत्र आवश्यक आहे.

आकृती 2: याउलट, फोम रॅम्पवरील विस्तारित गुडघा स्थिती फ्रॅक्चर ब्लॉक संरेखन आणि त्यानंतरच्या हाताळणीस सुलभ करते.

शल्यक्रिया तंत्र

टेबल / स्थितीत रुग्ण फ्लोरोस्कोपिक बेडवर सुपिन स्थितीत आहे. खालच्या बाजूचे ट्रॅक्शन केले जाऊ शकते, परंतु आवश्यक नाही. व्हॅस्क्यूलर टेबल सुप्रापेटेलर अ‍ॅप्रोच टिबियल इंट्रॅमड्युलरी नेलसाठी योग्य आहे, परंतु आवश्यक नाही. तथापि, बहुतेक फ्रॅक्चर सेटिंग बेड्स किंवा फ्लोरोस्कोपिक बेडची शिफारस केली जात नाही कारण ते सुप्रापेटेलर अ‍ॅप्रोच टिबियल इंट्रॅमड्युलरी नेलसाठी योग्य नाहीत.

आयपॉलेटरल मांडी पॅडिंग केल्याने खालच्या बाजूने बाहेरील फिरलेल्या स्थितीत ठेवण्यास मदत होते. त्यानंतर एक निर्जंतुकीकरण फोम रॅम्पचा वापर पोस्टरोलेट्रल फ्लोरोस्कोपीसाठी contralalateral बाजूच्या वरील प्रभावित अंग उन्नत करण्यासाठी केला जातो आणि फ्लेक्स्ड हिप आणि गुडघा स्थिती देखील पिन आणि इंट्रेमेड्युलरी नेल प्लेसमेंटला मार्गदर्शन करण्यास मदत करते. बेल्ट्रान एट अल सह इष्टतम गुडघा फ्लेक्सन कोन अजूनही वादविवाद आहे. 10 ° गुडघा फ्लेक्सन आणि कुबियाक 30 ° गुडघा फ्लेक्सन सुचवितो. बहुतेक विद्वान सहमत आहेत की या श्रेणींमध्ये गुडघा फ्लेक्सन कोन स्वीकार्य आहेत.

तथापि, ईस्टमॅन एट अल. असे आढळले की गुडघा फ्लेक्सन कोन हळूहळू 10 ° वरून 50 ° पर्यंत वाढला आहे, इन्स्ट्रुमेंटच्या पर्कुटेनियस प्रवेशावरील फिमोरल टॅलोनचा प्रभाव कमी झाला. म्हणूनच, गुडघा फ्लेक्सन कोन योग्य इंट्रेमेड्युलरी नेल एन्ट्रीची स्थिती निवडण्यात आणि धनुष्य विमानात कोनीय विकृती सुधारण्यास मदत करेल.

फ्लोरोस्कोपी

सी-आर्म मशीन बाधित अंगातून टेबलच्या उलट बाजूला ठेवावे आणि जर सर्जन बाधित गुडघ्याच्या बाजूला उभा असेल तर मॉनिटर सी-आर्म मशीनच्या डोक्यावर असावा आणि जवळच असावा. हे सर्जन आणि रेडिओलॉजिस्टला मॉनिटरचे सहज निरीक्षण करण्यास अनुमती देते, जेव्हा दूरस्थ इंटरलॉकिंग नखे घातल्या पाहिजेत. जरी अनिवार्य नसले तरी, लेखकांनी अशी शिफारस केली आहे की जेव्हा मध्यवर्ती इंटरलॉकिंग स्क्रू चालवायचा असेल तेव्हा सी-आर्म त्याच बाजूला आणि सर्जनला उलट बाजूला हलवा. वैकल्पिकरित्या, सी-आर्म मशीन बाधित बाजूला ठेवली पाहिजे तर सर्जन contralateral च्या बाजूने प्रक्रिया करते (आकृती 3). लेखकांद्वारे सामान्यत: वापरली जाणारी ही पद्धत आहे कारण दूरस्थ लॉकिंग नेल चालविताना सर्जनला मध्यवर्ती बाजूने बाजूकडील बाजूने जाण्याची गरज टाळते.

आकृती 3: सर्जन बाधित टिबियाच्या उलट बाजूला उभा आहे जेणेकरून मध्यवर्ती इंटरलॉकिंग स्क्रू सहजपणे चालविला जाऊ शकेल. प्रदर्शन सी-आर्मच्या डोक्यावर सर्जनच्या समोर स्थित आहे.

सर्व अँटेरोस्टोस्टेरियर आणि मेडिकल-पार्श्व फ्लोरोस्कोपिक दृश्ये प्रभावित अंग हलविल्याशिवाय प्राप्त केल्या जातात. हे फ्रॅक्चर पूर्णपणे निश्चित होण्यापूर्वी रीसेट केलेल्या फ्रॅक्चर साइटचे विस्थापन टाळते. याव्यतिरिक्त, वर वर्णन केलेल्या पद्धतीने सी-आर्म टिल्ट न करता टिबियाच्या पूर्ण लांबीच्या प्रतिमा मिळू शकतात.

त्वचेची चीर मर्यादित आणि योग्यरित्या वाढविलेल्या चीर योग्य आहेत. इंट्रॅमेड्युलरी नेलसाठी पर्कुटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन नेल चालविण्यासाठी 3-सेमी चीराच्या वापरावर आधारित आहे. यापैकी बहुतेक शल्यक्रिया रेखांशाचा आहे, परंतु डॉ. मोरांडी यांनी शिफारस केल्यानुसार ते देखील ट्रान्सव्हर्स केले जाऊ शकतात आणि डॉ. टॉर्नाटा आणि इतरांनी वापरलेल्या विस्तारित चीर एकत्रित पटेलर सब्लक्सेशन असलेल्या रूग्णांमध्ये दर्शविली गेली आहे, ज्यांना मुख्यतः मध्यवर्ती किंवा बाजूकडील पॅरापॅटेलर दृष्टिकोन आहे. आकृती 4 भिन्न चीर दर्शविते.

आकृती 4: वेगवेगळ्या शस्त्रक्रिया चीराच्या दृष्टिकोनाचे उदाहरण .१- सुपरपेटेलर ट्रान्सपॅटेलर अस्थिबंधन दृष्टिकोन; 2- पॅरापेटेलर अस्थिबंधन दृष्टीकोन; 3- मेडिकल लिमिटेड चीरा पॅरापेटेलर अस्थिबंधन दृष्टीकोन; 4- मध्यम दीर्घकाळापर्यंत चीर पॅरापेटेलर अस्थिबंधन दृष्टीकोन; 5- बाजूकडील पॅरापेटेलर अस्थिबंधन दृष्टीकोन. पॅरापेटेलर अस्थिबंधनाच्या दृष्टिकोनाचा सखोल प्रदर्शन एकतर संयुक्त किंवा संयुक्त बर्साच्या बाहेर असू शकतो.

खोल प्रदर्शन

पर्कुटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन प्रामुख्याने रेखांशाने क्वाड्रिसिप्स टेंडनला विभक्त करून केले जाते जोपर्यंत अंतर इंट्रेमेड्युलरी नखांसारख्या साधनांचा सामना करू शकत नाही. पॅरापेटेलर अस्थिबंधनाचा दृष्टीकोन, जो क्वाड्रिसिप्स स्नायूच्या शेजारी जातो, टिबियल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्रासाठी देखील सूचित केला जाऊ शकतो. एक बोथट ट्रोकार सुई आणि कॅन्युला काळजीपूर्वक पॅटेलोफेमोरल संयुक्त मार्गे जातात, ही एक प्रक्रिया जी प्रामुख्याने फिमोरल ट्रोकारच्या माध्यमातून टिबियल इंट्रॅमड्युलरी नेलच्या पूर्ववर्ती-सुपरियर एंट्री पॉईंटला मार्गदर्शन करते. एकदा ट्रोकार योग्यरित्या स्थित झाल्यानंतर, गुडघ्याच्या आर्टिक्युलर कूर्चाचे नुकसान टाळण्यासाठी ते सुरक्षित केले पाहिजे.

एकतर मध्यम किंवा बाजूकडील दृष्टिकोनासह हायपररेक्स्टेन्शन पॅरापेटेलर त्वचेच्या चीराच्या संयोगाने एक मोठा भाषांतर चीराचा दृष्टिकोन वापरला जाऊ शकतो. जरी काही शल्यचिकित्सक बर्सा अखंड इंट्राओपरेटिव्ह रक्षण करीत नाहीत, तर कुबियाक एट अल. विश्वास ठेवा की बर्सा अखंड संरक्षित केला पाहिजे आणि अतिरिक्त-आर्टिक्युलर स्ट्रक्चर्स पुरेसे उघडकीस आणल्या पाहिजेत. सैद्धांतिकदृष्ट्या, हे गुडघा संयुक्तचे उत्कृष्ट संरक्षण प्रदान करते आणि गुडघा संसर्गासारख्या नुकसानीस प्रतिबंध करते.

वर वर्णन केलेल्या दृष्टिकोनात पटेलाचा हेमी-डिस्लोकेशन देखील समाविष्ट आहे, ज्यामुळे आर्टिक्युलर पृष्ठभागावरील संपर्क दबाव काही प्रमाणात कमी होतो. जेव्हा लहान संयुक्त पोकळी आणि गुडघा विस्ताराच्या लक्षणीय मर्यादित डिव्हाइससह पेटेलोफेमोरल संयुक्त मूल्यांकन करणे कठीण होते, तेव्हा लेखक शिफारस करतात की पटेला अस्थिबंधन विभक्ततेमुळे अर्ध-गोंधळ होऊ शकते. दुसरीकडे, मध्यम ट्रान्सव्हर्स चीर आधार देणार्‍या अस्थिबंधनाचे नुकसान टाळते, परंतु गुडघा दुखापत यशस्वी करणे कठीण आहे.

एसपीएन सुई एन्ट्री पॉईंट इन्फ्रापेटेलर पध्दतीप्रमाणेच आहे. सुई घालण्याच्या दरम्यान पूर्ववर्ती आणि बाजूकडील फ्लोरोस्कोपी सुई इन्सर्टेशन पॉईंट योग्य असल्याचे सुनिश्चित करते. सर्जनने हे सुनिश्चित केले पाहिजे की मार्गदर्शक सुई प्रॉक्सिमल टिबियामध्ये नंतरच्या काळात फारच चालत नाही. जर ते खूप खोलवर चालत असेल तर ते पोस्टरियोर कोरोनल फ्लोरोस्कोपी अंतर्गत ब्लॉकिंग नेलच्या मदतीने पुन्हा ठेवले पाहिजे. याव्यतिरिक्त, ईस्टमॅन एट अल. असा विश्वास ठेवा की हायपररेक्स्टेन्ड स्थितीत त्यानंतरच्या फ्रॅक्चर रिपोझिशनमध्ये एंट्री पिन ड्रिल करणे.

कपात साधने

कपात करण्यासाठी व्यावहारिक साधनांमध्ये एकाच कॉर्टिकल प्लेटसह लहान फ्रॅक्चरच्या तुकड्यांच्या निर्धारण करण्यासाठी वेगवेगळ्या आकारांचे, फिमोरल लिफ्टर्स, बाह्य फिक्सेशन डिव्हाइस आणि अंतर्गत फिक्सेटरचे पॉईंट रिडक्शन फोर्सेप्स समाविष्ट आहेत. वर नमूद केलेल्या कपात प्रक्रियेसाठी ब्लॉकिंग नखे देखील वापरली जाऊ शकतात. रिडक्शन हॅमरचा वापर सागिटल एंग्युलेशन आणि ट्रान्सव्हर्स विस्थापन विकृती सुधारण्यासाठी केला जातो.

रोपण

ऑर्थोपेडिक इंटर्नल फिक्सेटर्सच्या बर्‍याच उत्पादकांनी टिबियल इंट्रामेड्युलरी नखांच्या मानक प्लेसमेंटला मार्गदर्शन करण्यासाठी इन्स्ट्रुएड यूज सिस्टम विकसित केले आहेत. यात विस्तारित पोझिशनिंग आर्म, मार्गदर्शित पिन लांबी मोजमाप डिव्हाइस आणि एक मेड्युलरी एक्सपेंडर समाविष्ट आहे. ट्रोकार आणि बोथट ट्रोकार पिन इंट्रॅमेड्युलरी नेल प्रवेशाचे चांगले संरक्षण करणे फार महत्वाचे आहे. सर्जनने कॅन्युलाच्या स्थितीची पुष्टी करणे आवश्यक आहे जेणेकरून ड्रायव्हिंग डिव्हाइसच्या अगदी जवळ असल्यामुळे पॅटेलोफेमोरल संयुक्त किंवा पेरिएटिक्युलर स्ट्रक्चर्सला दुखापत होऊ नये.

लॉकिंग स्क्रू

समाधानकारक कपात राखण्यासाठी सर्जनने हे सुनिश्चित केले पाहिजे की पुरेसे लॉकिंग स्क्रू घातले आहेत. लहान फ्रॅक्चर तुकड्यांचे निर्धारण (प्रॉक्सिमल किंवा डिस्टल) जवळच्या फ्रॅक्चरच्या तुकड्यांमधील 3 किंवा अधिक लॉकिंग स्क्रूसह किंवा एकट्या निश्चित-कोनात स्क्रूसह पूर्ण केले जाते. टिबिअल इंट्रेमेड्युलरी नेल तंत्राचा सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन स्क्रू ड्रायव्हिंग तंत्राच्या बाबतीत इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोनाप्रमाणेच आहे. फ्लोरोस्कोपी अंतर्गत लॉकिंग स्क्रू अधिक अचूकपणे चालविले जातात.

जखमेच्या बंद

विघटन दरम्यान योग्य बाह्य केसिंगसह सक्शन फ्री हाडांचे तुकडे काढून टाकते. सर्व जखमांना पूर्णपणे सिंचन करणे आवश्यक आहे, विशेषत: गुडघा शस्त्रक्रिया साइट. चतुर्भुज कंडरा किंवा अस्थिबंधन थर आणि फुटण्याच्या जागेवरील सिव्हन नंतर बंद केले जाते, त्यानंतर त्वचारोग आणि त्वचा बंद होते.

इंट्रेमेड्युलरी नेल काढून टाकणे

सुप्रापेटेलर पध्दतीद्वारे चालविलेले टिबिअल इंट्रेमेड्युलरी नेल वेगळ्या शस्त्रक्रियेच्या दृष्टिकोनातून काढून टाकले जाऊ शकते की नाही हे विवादास्पद आहे. सर्वात सामान्य दृष्टीकोन म्हणजे इंट्रेमेड्युलरी नखे काढण्यासाठी ट्रान्सार्टिक्युलर सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन. हे तंत्र 5.5 मिमी पोकळ ड्रिलचा वापर करून सुप्रापेटेलर इंटेडमॅमेड्युलरी नेल चॅनेलद्वारे ड्रिल करून नेल उघड करते. त्यानंतर नेल काढण्याचे साधन चॅनेलद्वारे चालविले जाते, परंतु हे युक्ती कठीण असू शकते. पॅरापेटेलर आणि इन्फ्रापेटेलर पध्दती इंट्रेमेड्युलरी नखे काढून टाकण्याच्या पर्यायी पद्धती आहेत.

टिबिअल इंटेड्युलरी नेल तंत्राकडे सुपरपेटेलर पध्दतीच्या शल्यक्रिया जोखमीमुळे पटेल आणि फेमोरल टॅलस कूर्चा, इतर इंट्रा-आर्टिक्युलर स्ट्रक्चर्सला वैद्यकीय इजा, संयुक्त संसर्ग आणि इंट्रा-आर्टिक्युलर मोडतोड आहे. तथापि, संबंधित क्लिनिकल प्रकरण अहवालांचा अभाव आहे. कोंड्रोमॅलासिया असलेल्या रूग्णांना वैद्यकीयदृष्ट्या प्रेरित कूर्चा जखम होण्याची शक्यता जास्त असेल. या शल्यक्रिया दृष्टिकोनाचा वापर करून, विशेषत: ट्रान्सलिक्युलर दृष्टिकोन वापरुन सर्जनसाठी पेटेलर आणि फिमोरल आर्टिक्युलर पृष्ठभागाच्या संरचनेचे वैद्यकीय नुकसान ही एक मोठी चिंता आहे.

आत्तापर्यंत, अर्ध-विस्तार टिबियल इंट्रेमेड्युलरी नेल तंत्राचे फायदे आणि तोटे यावर कोणतेही सांख्यिकीय क्लिनिकल पुरावे नाहीत.