सुप्रापटेलर दृष्टिकोन हा अर्ध-विस्तारित गुडघ्याच्या स्थितीत टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी एक सुधारित शस्त्रक्रिया दृष्टिकोन आहे. हॅलक्स व्हॅल्गस स्थितीत सुप्रापटेलर दृष्टिकोनाद्वारे टिबियाच्या इंट्रामेड्युलरी नेल करण्याचे अनेक फायदे आहेत, परंतु तोटे देखील आहेत. काही सर्जन टिबियाच्या प्रॉक्सिमल 1/3 च्या अतिरिक्त-सांध्यासंबंधी फ्रॅक्चर वगळता सर्व टिबिअल फ्रॅक्चरवर उपचार करण्यासाठी SPN वापरण्याची सवय आहेत.
एसपीएनसाठी संकेत आहेत:
१. टिबिअल स्टेमचे कमिशन केलेले किंवा सेग्मेंटल फ्रॅक्चर. २;
२. डिस्टल टिबिअल मेटाफिसिसचे फ्रॅक्चर;
३. कंबर किंवा गुडघ्याचे फ्रॅक्चर ज्यामध्ये आधीच वाकण्याची मर्यादा होती (उदा., डिजनरेटिव्ह कंबर जॉइंट किंवा फ्यूजन, गुडघ्याचा ऑस्टियोआर्थरायटिस) किंवा गुडघा किंवा कंबर वाकवण्यास असमर्थता (उदा., कंबरचे मागील विस्थापन, आयप्सिलेटरल फेमरचे फ्रॅक्चर);
४. इन्फ्रापटेलर टेंडनमध्ये त्वचेच्या दुखापतीसह टिबिअल फ्रॅक्चर;
५. खूप लांब टिबिया असलेल्या रुग्णामध्ये टिबियाचा फ्रॅक्चर (टिबियाची लांबी फ्लोरोस्कोपी ज्या ट्रायपॉडमधून जाऊ शकते त्याच्या लांबीपेक्षा जास्त असते तेव्हा फ्लोरोस्कोपी अंतर्गत टिबियाचा समीपस्थ टोक दृश्यमान करणे कठीण असते).
मिड-टिबियल डायफिसिस आणि डिस्टल टिबियल फ्रॅक्चरच्या उपचारांसाठी सेमी-एक्सटेंडेड नी पोझिशन टिबियल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्राचा फायदा म्हणजे पुनर्स्थित करण्याची सोपीता आणि फ्लोरोस्कोपीची सोपीता. या दृष्टिकोनामुळे टिबियाच्या संपूर्ण लांबीला उत्कृष्ट आधार मिळतो आणि हाताळणीची आवश्यकता न पडता फ्रॅक्चरचे सहज सॅजिटल रिडक्शन मिळते (आकृती १, २). यामुळे इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्रात मदत करण्यासाठी प्रशिक्षित सहाय्यकाची आवश्यकता नाहीशी होते.
आकृती १: इन्फ्रापॅटेलर पद्धतीसाठी इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्रासाठी सामान्य स्थिती: गुडघा फ्लोरोस्कोपिकली पेनेट्रेबल ट्रायपॉडवर वाकलेल्या स्थितीत असतो. तथापि, ही स्थिती फ्रॅक्चर ब्लॉकच्या खराब संरेखनाला वाढवू शकते आणि फ्रॅक्चर कमी करण्यासाठी अतिरिक्त रिडक्शन तंत्रांची आवश्यकता असते.
आकृती २: याउलट, फोम रॅम्पवरील गुडघ्याची वाढलेली स्थिती फ्रॅक्चर ब्लॉक अलाइनमेंट आणि त्यानंतरच्या हाताळणीस सुलभ करते.
शस्त्रक्रिया तंत्रे
टेबल / स्थिती रुग्णाला फ्लोरोस्कोपिक बेडवर झोपवले जाते. खालच्या अंगाचे ट्रॅक्शन केले जाऊ शकते, परंतु ते आवश्यक नाही. व्हॅस्क्युलर टेबल सुप्रापेलर अप्रोच टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी योग्य आहे, परंतु ते आवश्यक नाही. तथापि, बहुतेक फ्रॅक्चर सेटिंग बेड किंवा फ्लोरोस्कोपिक बेडची शिफारस केली जात नाही कारण ते सुप्रापेलर अप्रोच टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी योग्य नाहीत.
आयप्सिलाटरल मांडीला पॅडिंग केल्याने खालचा अंग बाह्यरित्या फिरवलेल्या स्थितीत राहण्यास मदत होते. पोस्टरोलॅटरल फ्लोरोस्कोपीसाठी प्रभावित अंगाला कॉन्ट्रालॅटरल बाजूच्या वर उचलण्यासाठी एक निर्जंतुक फोम रॅम्प वापरला जातो आणि नितंब आणि गुडघ्याची वाकलेली स्थिती देखील पिन आणि इंट्रामेड्युलरी नेल प्लेसमेंटला मार्गदर्शन करण्यास मदत करते. इष्टतम गुडघा वळवण्याचा कोन अजूनही वादग्रस्त आहे, बेल्ट्रान आणि इतरांनी 10° गुडघा वळवण्याचा सल्ला दिला आहे आणि कुबियाक 30° गुडघा वळवण्याचा सल्ला देतात. बहुतेक विद्वान सहमत आहेत की या श्रेणींमध्ये गुडघ्याचे वळण कोन स्वीकार्य आहेत.
तथापि, ईस्टमन आणि इतरांना असे आढळून आले की गुडघ्याचा वळणाचा कोन हळूहळू १०° वरून ५०° पर्यंत वाढवला गेला, त्यामुळे इन्स्ट्रुमेंटच्या त्वचेच्या आत प्रवेश करण्यावर फेमोरल टॅलॉनचा परिणाम कमी झाला. म्हणून, गुडघ्याच्या वळणाचा कोन योग्य इंट्रामेड्युलरी नेल एंट्री पोझिशन निवडण्यास आणि सॅजिटल प्लेनमधील कोनीय विकृती दुरुस्त करण्यास मदत करेल.
फ्लोरोस्कोपी
सी-आर्म मशीन प्रभावित अंगाच्या टेबलाच्या विरुद्ध बाजूला ठेवावी आणि जर सर्जन प्रभावित गुडघ्याच्या बाजूला उभा असेल तर मॉनिटर सी-आर्म मशीनच्या डोक्यावर आणि जवळ असावा. यामुळे सर्जन आणि रेडिओलॉजिस्ट सहजपणे मॉनिटरचे निरीक्षण करू शकतात, जेव्हा डिस्टल इंटरलॉकिंग नेल घालायची असेल तेव्हा वगळता. जरी अनिवार्य नसले तरी, लेखक शिफारस करतात की जेव्हा मेडियल इंटरलॉकिंग स्क्रू चालवायचा असेल तेव्हा सी-आर्म त्याच बाजूला आणि सर्जन विरुद्ध बाजूला हलवावा. पर्यायी म्हणून, सर्जन कॉन्ट्रालॅटरल बाजूला प्रक्रिया करत असताना सी-आर्म मशीन प्रभावित बाजूला ठेवावी (आकृती 3). लेखकांद्वारे ही पद्धत सर्वात जास्त वापरली जाते कारण ती डिस्टल लॉकिंग नेल चालवताना सर्जनला मेडियल बाजूपासून पार्श्व बाजूला हलवण्याची आवश्यकता टाळते.
आकृती ३: सर्जन प्रभावित टिबियाच्या विरुद्ध बाजूला उभा असतो जेणेकरून मध्यवर्ती इंटरलॉकिंग स्क्रू सहजपणे चालवता येईल. डिस्प्ले सर्जनच्या विरुद्ध, सी-आर्मच्या डोक्यावर स्थित आहे.
प्रभावित अंग न हलवता सर्व अँटेरोपोस्टेरियर आणि मेडियल-लॅटरल फ्लोरोस्कोपिक दृश्ये मिळवता येतात. यामुळे फ्रॅक्चर पूर्णपणे दुरुस्त होण्यापूर्वी रीसेट केलेल्या फ्रॅक्चर साइटचे विस्थापन टाळता येते. याव्यतिरिक्त, वर वर्णन केलेल्या पद्धतीने सी-आर्म न झुकवता टिबियाच्या पूर्ण लांबीच्या प्रतिमा मिळवता येतात.
त्वचेवरील चीरा मर्यादित आणि योग्यरित्या वाढवलेले दोन्ही चीरा योग्य आहेत. इंट्रामेड्युलरी नखेसाठी परक्यूटेनियस सुप्रापॅटेलर पद्धत नखे चालविण्यासाठी 3-सेमी चीरा वापरण्यावर आधारित आहे. यापैकी बहुतेक शस्त्रक्रिया चीरा रेखांशाच्या असतात, परंतु डॉ. मोरांडी यांनी शिफारस केल्याप्रमाणे ते आडवे देखील असू शकतात आणि डॉ. टोरनेटा आणि इतरांनी वापरलेला विस्तारित चीरा एकत्रित पॅटेलर सबलक्सेशन असलेल्या रुग्णांमध्ये दर्शविला जातो, ज्यांचा प्रामुख्याने मध्यवर्ती किंवा पार्श्व पॅरेटेलर दृष्टिकोन असतो. आकृती 4 वेगवेगळ्या चीरा दाखवते.
आकृती ४: वेगवेगळ्या शस्त्रक्रियेच्या चीरा पद्धतींचे चित्रण. १- सुप्रापटेलर ट्रान्सपॅटेलर लिगामेंट अ‍ॅप्रोच; २- पॅरापॅटेलर लिगामेंट अ‍ॅप्रोच; ३- मेडियल लिमिटेड चीरा पॅरापॅटेलर लिगामेंट अ‍ॅप्रोच; ४- मेडियल लॉन्ग्ड इंसिजन पॅरापॅटेलर लिगामेंट अ‍ॅप्रोच; ५- लेटरल पॅरापॅटेलर लिगामेंट अ‍ॅप्रोच. पॅरापॅटेलर लिगामेंट अ‍ॅप्रोचचा खोलवरचा संपर्क सांध्याद्वारे किंवा सांध्याच्या बर्साबाहेर असू शकतो.
खोलवरचा संपर्क
पर्क्यूटेनियस सुप्रापॅटेलर अ‍ॅप्रोच प्रामुख्याने क्वाड्रिसेप्स टेंडनला रेखांशाने वेगळे करून केले जाते जोपर्यंत अंतर इंट्रामेड्युलरी नखे सारख्या उपकरणांच्या मार्गाला सामावून घेत नाही. क्वाड्रिसेप्स स्नायूच्या शेजारी जाणारा पॅरापेटेलर लिगामेंट अ‍ॅप्रोच टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्रासाठी देखील सूचित केला जाऊ शकतो. एक ब्लंट ट्रोकार सुई आणि कॅन्युला पॅटेलोफेमोरल जॉइंटमधून काळजीपूर्वक पास केले जातात, ही प्रक्रिया प्रामुख्याने फेमोरल ट्रोकारद्वारे टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलच्या अँटीरियर-सुपीरियर एंट्री पॉइंटला मार्गदर्शन करते. एकदा ट्रोकार योग्यरित्या स्थित झाल्यानंतर, गुडघ्याच्या आर्टिक्युलर कार्टिलेजला नुकसान टाळण्यासाठी ते जागेवर सुरक्षित केले पाहिजे.
हायपरएक्सटेंशन पॅरापॅटेलर स्किन इन्सिजनसह, मेडियल किंवा लेटरल अ‍ॅप्रोचसह, मोठ्या ट्रान्सलिगामेंटस इन्सिजन पद्धतीचा वापर केला जाऊ शकतो. जरी काही सर्जन शस्त्रक्रियेदरम्यान बर्सा अखंड ठेवत नाहीत, तरी कुबियाक आणि इतरांचा असा विश्वास आहे की बर्सा अखंड ठेवला पाहिजे आणि अतिरिक्त-सांध्यांच्या रचना पुरेशा प्रमाणात उघड्या असाव्यात. सैद्धांतिकदृष्ट्या, हे गुडघ्याच्या सांध्याचे उत्कृष्ट संरक्षण प्रदान करते आणि गुडघ्याच्या संसर्गासारखे नुकसान टाळते.
वर वर्णन केलेल्या पद्धतीमध्ये पॅटेलाचे अर्ध-विस्थापन देखील समाविष्ट आहे, ज्यामुळे सांध्याच्या पृष्ठभागावरील संपर्क दाब काही प्रमाणात कमी होतो. जेव्हा लहान सांध्याच्या पोकळी आणि गुडघ्याच्या विस्ताराच्या मर्यादित उपकरणासह पॅटेलोफेमोरल सांध्याचे मूल्यांकन करणे कठीण असते, तेव्हा लेखक शिफारस करतात की अस्थिबंधन वेगळे करून पॅटेला अर्ध-विस्थापन करता येईल. दुसरीकडे, मध्यवर्ती ट्रान्सव्हर्स चीरा, आधार देणाऱ्या अस्थिबंधनांना होणारे नुकसान टाळते, परंतु गुडघ्याच्या दुखापतीची यशस्वी दुरुस्ती करणे कठीण आहे.
एसपीएन सुईचा प्रवेश बिंदू इन्फ्रापॅटेलर पद्धतीसारखाच आहे. सुई घालताना अँटीरियर आणि लेटरल फ्लोरोस्कोपी केल्याने सुई घालण्याचा बिंदू योग्य असल्याची खात्री होते. सर्जनने हे सुनिश्चित केले पाहिजे की मार्गदर्शक सुई प्रॉक्सिमल टिबियामध्ये खूप मागे नेली जात नाही. जर ती खूप खोलवर नेली गेली असेल, तर पोस्टरियर कोरोनल फ्लोरोस्कोपी अंतर्गत ब्लॉकिंग नेलच्या मदतीने ती पुन्हा ठेवली पाहिजे. याव्यतिरिक्त, ईस्टमन आणि इतरांचा असा विश्वास आहे की एंट्री पिनला स्पष्टपणे वाकलेल्या गुडघ्याच्या स्थितीत ड्रिल केल्याने हायपरएक्सटेंडेड स्थितीत फ्रॅक्चर रिपोझिशनिंगमध्ये मदत होते.
कपात साधने
रिडक्शनसाठी व्यावहारिक साधनांमध्ये वेगवेगळ्या आकाराचे पॉइंट रिडक्शन फोर्सेप्स, फेमोरल लिफ्टर्स, बाह्य फिक्सेशन डिव्हाइसेस आणि एकाच कॉर्टिकल प्लेटसह लहान फ्रॅक्चर तुकड्यांना फिक्स करण्यासाठी अंतर्गत फिक्सेटर यांचा समावेश आहे. वर नमूद केलेल्या रिडक्शन प्रक्रियेसाठी ब्लॉकिंग नखे देखील वापरली जाऊ शकतात. सॅजिटल अँगुलेशन आणि ट्रान्सव्हर्स डिस्प्लेसमेंट डिफॉर्मिटीज दुरुस्त करण्यासाठी रिडक्शन हॅमरचा वापर केला जातो.
रोपण
ऑर्थोपेडिक इंटरनल फिक्सेटरच्या अनेक उत्पादकांनी टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नखांच्या मानक प्लेसमेंटचे मार्गदर्शन करण्यासाठी इन्स्ट्रुमेंटेड वापर प्रणाली विकसित केल्या आहेत. त्यात एक विस्तारित पोझिशनिंग आर्म, एक मार्गदर्शित पिन लांबी मापन उपकरण आणि एक मेड्युलरी एक्सपेंडर समाविष्ट आहे. ट्रोकार आणि ब्लंट ट्रोकार पिन इंट्रामेड्युलरी नखांच्या प्रवेशाचे चांगले संरक्षण करतात हे खूप महत्वाचे आहे. सर्जनने कॅन्युलाची स्थिती पुन्हा पुष्टी केली पाहिजे जेणेकरून ड्रायव्हिंग डिव्हाइसच्या खूप जवळ असल्याने पॅटेलोफेमोरल जॉइंट किंवा पेरीआर्टिक्युलर स्ट्रक्चर्सना दुखापत होणार नाही.
लॉकिंग स्क्रू
समाधानकारक घट राखण्यासाठी पुरेशा संख्येने लॉकिंग स्क्रू घातले आहेत याची खात्री सर्जनने करावी. लहान फ्रॅक्चर तुकड्यांचे (प्रॉक्सिमल किंवा डिस्टल) फिक्सेशन शेजारच्या फ्रॅक्चर तुकड्यांमध्ये 3 किंवा अधिक लॉकिंग स्क्रू वापरून किंवा फक्त फिक्स्ड-अँगल स्क्रू वापरून केले जाते. टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्रासाठी सुप्रापॅटेलर दृष्टिकोन स्क्रू ड्रायव्हिंग तंत्राच्या बाबतीत इन्फ्रापॅटेलर दृष्टिकोनासारखाच आहे. फ्लोरोस्कोपी अंतर्गत लॉकिंग स्क्रू अधिक अचूकपणे चालवले जातात.
जखम बंद होणे
डायलेटेशन दरम्यान योग्य बाह्य आवरण असलेल्या सक्शनमुळे हाडांचे मोकळे तुकडे काढून टाकले जातात. सर्व जखमा पूर्णपणे सिंचन करणे आवश्यक आहे, विशेषतः गुडघ्याच्या शस्त्रक्रियेच्या जागेवर. नंतर क्वाड्रिसेप्स टेंडन किंवा लिगामेंट थर आणि फाटलेल्या ठिकाणी असलेली सिवनी बंद केली जाते, त्यानंतर त्वचा आणि त्वचा बंद केली जाते.
इंट्रामेड्युलरी नखे काढून टाकणे
सुप्रापटेलर पद्धतीद्वारे चालवलेले टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल वेगळ्या शस्त्रक्रियेद्वारे काढता येते का हे वादग्रस्त आहे. सर्वात सामान्य पद्धत म्हणजे इंट्रामेड्युलरी नेल काढण्यासाठी ट्रान्सआर्टिक्युलर सुप्रापटेलर पद्धत. ही पद्धत 5.5 मिमी पोकळ ड्रिल वापरून सुप्रापटेलर इंट्रामेड्युलरी नेल चॅनेलमधून ड्रिल करून नखे उघड करते. नंतर नखे काढण्याचे साधन चॅनेलमधून चालवले जाते, परंतु ही युक्ती कठीण असू शकते. पॅरापेटेलर आणि इन्फ्रापेटेलर पद्धती इंट्रामेड्युलरी नेल काढण्याच्या पर्यायी पद्धती आहेत.
जोखीम टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्राच्या सुप्रापॅटेलर दृष्टिकोनाचे शस्त्रक्रियेतील धोके म्हणजे पॅटेला आणि फेमोरल टॅलस कार्टिलेजला वैद्यकीय दुखापत, इतर इंट्रा-आर्टिक्युलर स्ट्रक्चर्सना वैद्यकीय दुखापत, सांधे संसर्ग आणि इंट्रा-आर्टिक्युलर डेब्रिज. तथापि, संबंधित क्लिनिकल केस रिपोर्ट्सचा अभाव आहे. कॉन्ड्रोमॅलेशिया असलेल्या रुग्णांना वैद्यकीयदृष्ट्या प्रेरित कार्टिलेज दुखापत होण्याची शक्यता जास्त असते. या शस्त्रक्रिया पद्धतीचा वापर करणाऱ्या सर्जनसाठी, विशेषतः ट्रान्सआर्टिक्युलर दृष्टिकोनाचा वापर करणारी पॅटेलर आणि फेमोरल आर्टिक्युलर पृष्ठभागाच्या संरचनांना वैद्यकीय नुकसान ही एक प्रमुख चिंता आहे.
आजपर्यंत, सेमी-एक्सटेंशन टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल तंत्राचे फायदे आणि तोटे याबद्दल कोणतेही सांख्यिकीय क्लिनिकल पुरावे नाहीत.
पोस्ट वेळ: ऑक्टोबर-२३-२०२३
